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Ficha de Anamnese
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
Ficha de Anamnese Facial
Nome completo:
Idade:
Email:
Telefone:
Endereço:
Queixa Principal:
1 - Possui algum tipo de alergia?
SIM
NÃO
Qual?
2 - Tem glaucoma?
SIM
NÃO
3 - Tem epilepsia ou convulsão?
SIM
NÃO
4 - Tem alterações cardíacas?
SIM
NÃO
5 - Tem intestino regulado?
SIM
NÃO
6 - Usa marcapasso?
SIM
NÃO
7 - É tabagista?
SIM
NÃO
8 - Já fez algum procedimento estético?
SIM
NÃO
Qual?
9 - Já realizaou alguma cirurgia no rosto?
SIM
NÃO
Qual?
10 - Possui prótese facial / corporal?
SIM
NÃO
11 - Toma água com frequência?
SIM
NÃO
12 - Se expõe ao sol com frequência?
SIM
NÃO
13 - Usa protetor solar?
SIM
NÃO
14 - Tem boa qualidade de sono?
SIM
NÃO
15 - Está gestante?
SIM
NÃO
Semanas:
16 - Está lactante?
SIM
NÃO
17 - Utiliza algum tipo de medicamento?
SIM
NÃO
Qual?
18- Pratica atividade física?
SIM
NÃO
19 - Utiliza lente de contato?
SIM
NÃO
20 - Possui uma boa alimentação?
SIM
NÃO
21 - Tem algum problema de pele?
SIM
NÃO
Qual?
22 - Já teve câncer de pele?
SIM
NÃO
23 - Está em tratamento oncológico?
SIM
NÃO
24 - Tem rosácea ativa?
SIM
NÃO
25 - Tem acne ativa?
SIM
NÃO
26 - Tem melasma?
SIM
NÃO
27 - Está na menopausa?
SIM
NÃO
28 - É imunossuprimido?
SIM
NÃO
29 - Tem Psoríase?
SIM
NÃO
30 - Tem rotina Skincare?
SIM
NÃO
31 - Fez algum procedimento com injetáveis?
SIM
NÃO
Qual?
Data da finalização do procedimento
32 - Quando vai a praia sua pele
Queima
Bronzeia
Responda as questões 33 ao 44 apenas se for realizar o Microagulhamento
33 - Está usando corticóide?
SIM
NÃO
34 - Está usando algum tipo de coagulante?
SIM
NÃO
35 - Está usando Roacutan?
SIM
NÃO
36 - Já usou Roacutan?
SIM
NÃO
Parou a quanto tempo?
37 - Tem dificuldade de cicatrização?
SIM
NÃO
38 - Tem diabetes?
SIM
NÃO
39 - Tem quelóides?
SIM
NÃO
40 - Tem herpes?
SIM
NÃO
41 - Tem problemas renais?
SIM
NÃO
42 - Tem hepatite?
SIM
NÃO
43 - Está em tratamento com neuromodulador?
SIM
NÃO
44 - Já realizou microagulhamento?
SIM
NÃO
Enviar
* Em caso de histórico de câncer de pele o procedimento será Feito somente com autorização médica
Roberta Barros
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