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Ficha de Anamnese
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Ficha de Anamnese
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
Ficha de Anamnese Corporal
Nome completo:
Idade:
Email:
Telefone:
Endereço:
1 - Tem lipedema?
SIM
NÃO
2 - Tem edemas oriundos de insuficiência hepática?
SIM
NÃO
3 - Está gestante?
SIM
NÃO
Semanas:
4 - Está lactante?
SIM
NÃO
5 - Está em tratamento oncológico?
SIM
NÃO
6 - Já teve câncer?
SIM
NÃO
7 - É diabético?
SIM
NÃO
8 - É tabagista?
SIM
NÃO
9 - Tem intestino regulado?
SIM
NÃO
10 - Tem alterações cardíacas?
SIM
NÃO
11 - Tem hipertensão?
SIM
NÃO
12 - Tem hipotensão?
SIM
NÃO
13 - Tem insuficiência respiratória
SIM
NÃO
14 - Usa marcapasso?
SIM
NÃO
15 - Utiliza algum tipo de medicamento?
SIM
NÃO
16 - Tem algum distúrbio circulatório
SIM
NÃO
17 - Tem epilepsia / convulsões?
SIM
NÃO
18 - Tem ciclo menstrual normal?
SIM
NÃO
19 - Está em algum tratamento médico?
SIM
NÃO
20 - Possui prótese facial / corporal?
SIM
NÃO
21 - Já realizou alguma cirurgia?
SIM
NÃO
Qual?
22 - Já realizou alguma cirurgia plástica?
SIM
NÃO
Qual?
23 - Tem distúrbio renal?
SIM
NÃO
24 - É imunossuprimido?
SIM
NÃO
25 - Possui algum nódulo?
SIM
NÃO
26 - Tem trombose?
SIM
NÃO
27 - Tem hipertireoidismo não tratado?
SIM
NÃO
Responda as questões 28 e 29 apenas se for realizar Drenagem linfática
28 - Qual objetivo da sua drenagem linfática?
Estético (Bem-estar)
Gravidez
29 - Já fez drenagem linfática?
SIM
NÃO
Enviar
*Em caso de gestante a realização da drenagem linfática será feita somente com autorização médica.
* Em caso de resfriado, gripe ou febre o procedimento será realizado somente quando não apresentar mais os sintomas
Gostaria de um orçamento
Roberta Barros
Olá 👋
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